انواع کاندیدیازیس دهانی و راه های درمان آن

انواع کاندیدیازیس دهانی و را های درمان آن

به بسیاری از بیماریهایی که به وسیله قارچ کاندیدای شبیه مخمر (Yeast like) ایجاد می گردد، گفته می‌شود و عفونت معمول قارچی دهان می باشد.
انواع بیماریها بسته به شروع و طول مدت آن (حاد یا مزمن) طبقه بندی شده اند.
خصوصیات مکانیکی شامل رنگ (اریتیماتوز/ آتروفیک) و محل (denture stomatitis/ median rhomboid glossitis).
کاندیدیاز یس مولتی فوکال (Angular Cheilitis) و نقص ایمنی میزبان (مبتلایان به HIV)           می باشند.
کاندیدا به طور مشخص یک عامل عفونتهای فرصت طلب است که برای تهاجم و تخریب بافت کمتر تخصص یافته است.

کاندیدیازیس حاد با غشاء کاذب (برفک):

- نوعی از عفونتهای دهانی است که توسط کاندیدیا ایجاد می شود.
- این ضایعه یک عفونت سطحی مربوط به لایه های خارجی اپی تلیوم بوده و باعث ایجاد پلاکهای سفید به هم پیوسته (patchy) یا خالهایی روی سطح مخاط می شود.
تشخیص برفک غالباً بر پایه ظاهر ضایعه می باشد. پلاکها با سایش یا خراشیدن معمولاً باعث ایجاد ناحیه اریتما (قرمزی) یا حتی زخم کم عمق می شود.
اگر تشخیص قطعی نبود یک اسمیر که معرف Yeast میسلین است کمک کننده میباشد.
وقتی تعداد ارگانیسمهای کاندیدا در حفره دهان به طور مشخص افزایش یابد برفک در همة سنین بروز خواهد نمود
برفک در نوزاد:
- ضایعات به صورت لکه (Patch) های سفید نرم چسبنده روی مخاط دهان دیده می شوند.
- ضایعات داخل دهانی بدون دردند و یا براحتی برداشته می شوند.

در بزرگسالان:

- التهاب، اریتم و نواحی دردناک قرمز اغلب دیده می شود.
- ضایعات مرواریدی سفید شبیه پلاک و گاهی نسبتاً کمرنگ وجود دارند.
- تمام سطوح مخاط ممکن است درگیر شوند و اریتم یا نواحی سفید معمولاً در زیر دنچرهای پارسیل یا کامل پیشرفت می کند.
(مناطقی از مخاط دهان که نظافت خودبخود در آنها کمتر اتفاق می افتد بیشتر درگیر          می شوند. )
- بیماران با نقص ایمنی
تذکر:
برخی افراد مزه بد و کاهش حس چشایی را به عنوان ضایعه اولیه بیان می کنند.
احساس داغی در دهان و گلو به دنبال ظهور ضایعات سفید با غشاء کاذب ایجاد می شود.( این علائم به خصوص در بیمارانی که آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف دریافت می کنند دلالت بر وجود برفک یا بقیه انواع کاندیدیاز دهانی است. )
قارچهای شبه مخمر (Yeast Like) که باعث ایجاد برفک و بقیه تظاهرات کاندیدیاز می شوند در دو نوع شبه مخمر (Yeast Like) و میسلیایی در حفره دهان وجود دارد.

نکات قابل توجه در ناقلین سالم:

- پاپیلای سطح پشتی زبان محل ابتدایی کلونیزاسیون این ارگانیسم در حفره دهان ناقلین سالم دارای دندان است.
- حالت ناقل بدون نشانه با عواملی از قبیل وضعیت ایمنی میزبان، نوع کاندیدا، شرایط دهانی، سیگار کشیدن، استفاده متناوب از آنتی بیوتیکها و بهداشت عمومی میزبان ارتباط دارد.
- حالت ناقل در افراد دیابتی و استفاده کننده های پروتزهای متحرک با بهداشت پایین بیشتر شیوع دارد.

عوامل زمینه ساز (Predisposing Factors):

۱) تغییرات مشخص در فلور میکروبی دهان (استفاده از آنتی بیوتیکها بخصوص وسیع الطیف ، استفاده بیش از حد از دهان شویه ضد باکتری یا زروستومیا)
۲) التهاب موضعی (دنچرها ودستگاههای ارتودنسی)
۳) تجویز کورتیکو استروئیدها (استنشاقی و عوامل موضعی بیش از سیستمیک سبب ایجاد کاندیدیازیس می‌شود)
۴) بهداشت ضعیف دهان
۵) بارداری
۶) نقص ایمنی
الف) مادرزادی یا مربوط به دوران کودکی (کاندیدیاز جلدی مخاطی مزمن خانوادگی  سندرم کاندیدیازیس اندوکرینی و عدم بلوغ ایمنی دوران کودکی )
ب) انواع اکتسابی یامربوط به بزرگسالان (دیابت، لوسمی، لنفوما و ایدز)
ج) مربوط به کارهای پزشکی (شیمی درمانی سرطان، پیوند مغز استخوان (رادیاسیون سر و گردن)
۷) نقص در هضم و جذب

نکته:
• شدت و سرسختی عفونت کاندیدا در مقابل درمان بیشتر به محل درگیری و به عوامل زمینه ساز وابسته است ولی این صلاحیت ایمنی میزبان است که در نهایت معین می کند که پاک سازی، کلونیزاسیون یا کاندیدیازیس ، کدامیک رخ می دهد.

کاندیدیاز آتروفیک حاد:

به صورت مخاط دردناک همراه با لکه (Patch) های قرمز آتروفیک یا خطوط اریتماتوز نمایان می شود که با حضور حداقل ضایعات سفید با غشاء مخاطی که در برفک دیده می شود همراه می گردد.
- افرادی که با آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف درمان شده اند. پس از درمان نشانه های سوختگی دهانی، مزه بد یا زخم گلو دارند.
- افرادی که آنمی فقر مزمن آهن دارند باید مورد توجه قرار گیرند.
کاندیدیاز آتروفیک مزمن:

کاندیدیاز آتروفیک مزمن شامل:
۱) زخم دهانی وابسته به دنچر
۲) Cheilitis گوشة لب
۳) Median rhomboid glossitis

۱) زخم دهانی وابسته به دنچر Denture Stomatitis / Denture Sore Mouth:
   بصورت یک التهاب منتشر در نواحی ماگزیلاری زیر دنچر آشکار میشود و اغلب (۱۵تا۶۵ درصد موارد ) همراه با Angular Chelitis  میباشد .
• مرحله اول:
- زخم دهانی ناشی از دنچر شامل تعدادی پتشی کامی است.

• مرحله دوم:
- ایجاد اریتم با پراکندگی بیشتر که قسمت اعظم مخاط پوشیده شده را درگیر می کند.
• مرحله سوم:
- پیشرفت گرانولاسیون بافتی یا ندولاریتی (هایپرپلازی پاپیلاری) می گردد که معمولاً نواحی مرکزی کام سخت و ریجهای آلوئولر را درگیر می کند.
نکته:
- اگر ضایعات بیش از یکسال باقی مانده باشند، حتی پس از درمان ضایعة پاپیلو ماتوز اصلی تحلیل نمی‌رود.
- زخم دهانی حاصل از دنچر بندرت در زیر دنچر فک پایین یافت می شود.
- لاینرهای نرم به عنوان عامل افزایش استعداد ابتلا به کاندیدیاز مطرح می باشد.
توصیه:
- شتسشوی وسایل با یک محلول رقیق شده (۱۰ درصد) وایتکس خانگی، خیساندن آن در اسید بوریک یا کرم نیستاتین قبل از قرار دادن دنچر باعث کاهش میزان مخمر (Yeast) می شود.
- ضد عفونی وسایل بخش مهمی از درمان زخم دهانی حاصل از دنچر می باشد.

۲) Angular Cheilitis:
این اصطلاحی است که برای عفونتهایی که شکافهای لب را درگیر می کنند به کار می رود. این ضایعه اکثر موارد همراه با وجود کاندیدا می باشد. و به درمان ضدقارچی جواب می دهد و همراه آن استوماتیت مربوط به دنچر نیز وجود دارد.
نکته:
- angular cheilitis در بیماران با دندانهای طبیعی غیر معمول است.
- سایر فاکتورهای اتیولوژیک شامل کاهش VD، نقص تغذیه ای، دیابت، نوترپنی و ایدز به همراه عفونت با استافیلوکوک و استرپتوکوک بتا همولیتیک موجب پرلش (Perlech) یا cheilitis می‌شود. ضایعه دسکوامه گسترده تری روی عرض کلی لب اثر می کند و بعضی اوقات به پوست مجاور گسترش می یابند.

۳) Median Rhomboid Glossitis:
به صورت لکه های (Patch) اریتماتوز پاپیلاری آتروفیک که در ناحیة مرکزی پشت زبان هستند مشخص می شود.
هنگامی که این ضایعات ، ندولاریته بیشتری پیدا می کنند Median Rhomboid glossitis              ها یپوپلاستیک نامیده می شود.

کاندیدیاز چندکانونی مزمن:
بیشتر در افراد زیر دیده می شود:
- افراد دارای دنچرهای نامناسب
- ایمنی سرکوب شده
- مصرف کنندگان دخانیات
این بیماری ممکن است با نواحی متعدد کاندیدیاز مزمن آتروفیک ظاهر شود. این امر موجب تغییراتی بر روی سطح پشتی زبان، خط میانی کام سخت، نواحی شکافدار و سطوح مخاطی زیر دنچر
می شود.

درمان کاندیدیازیس دهانی :
• حذف عوامل زمینه ساز
• انواعی از تجویزهای موضعی و سیستمیک هم اکنون بعنوان مکمل آنتی بیوتیکهای پلی ان، ضدقارچ قدیمی مانند نیستاتین و آمفوتریسینB   موجود میباشد. مشتقی از ایمیدازول مانند کلوتریمازول برای استفاده موضعی در دسترس است.
• درمان سیستمیک شامل استفاده از هریک از این سه دارو میباشد: کتوکونازول، ایتراکونازول و فلوکونازول
• درموارد مقاوم ممکن است به درمان ثانویه نیاز باشد.
• نیستاتین به فرم کرم نیز میتواند مستقیما روی دنچر یا در کناره های زبان استفاده شود .
• بیمارانی که دارای عوامل زمینه ساز مانند زروستومیا و نقص ایمنی غیر قابل حذف هستند ممکن است نیازمند درمانهای مداوم برای جلوگیری از عود مجدد باشند.
• مصرف ماست ۲ تا ۳ بار در هفته و رعایت بهداشت دهان نیز مفید است بخصوص اگر عوامل زمینه ساز اساسی قابل حذف باشند.